Zagroty głowy

mgr Robert Słodownik

Zawroty głowy, mogą być odczuwane jako złudzenie ruchu własnego ciała względem otoczenia lub ruchu samego otoczenia. Towarzyszyć im może uczucie niestabilności postawy, bądź kłopoty z utrzymaniem równowagi. Zawroty głowy mogą występować w każdej grupie wiekowej. Szczególnie jednak niebezpieczne są w grupie osób powyżej 65. Roku życia, poprzez zwiększone ryzyko wystąpienia upadków. Do układu równowagi należą: narządy przedsionkowe, w tym narządy otolitowe (łagiewka i woreczek), móżdżek, narząd wzroku oraz proprioceptory (receptory czucia głębokiego, dające nam informację jak ułożone jest nasze ciało w przestrzeni np. wiemy jak ułożone są nasze kończyny bez patrzenia na nie) w stawach i mięśniach.

Układ przedsionkowy odpowiada za kontrolę postawy i ruchów ciała w odpowiedzi na zmieniające się warunki otoczenia. Część obwodową tego układu stanowi narząd przedsionkowy ucha wewnętrznego (błędnik) wypełniony endolimfą (śródchłonką, której ruch odpowiada za pobudzanie receptorów słuchu i układu równowagi), wyścielone nabłonkiem zmysłowym rzęsatym zlokalizowanym w pięciu polach zmysłowych. W jego skład wchodzą kanały półkoliste oraz narządy otolitowe, zawierają plamki zmysłowe otolitowe, wrażliwe na przyspieszenia liniowe – łagiewka i woreczek jak również kamyczki błędnikowe (otolity). Łagiewka reaguje na przyspieszenia liniowe poziome (zgięcie boczne i rotacja głowy), woreczek reaguje na przyspieszenia liniowe pionowe (siła grawitacji, zgięcie/wyprost głowy), natomiast kamyczki błędnikowe są wrażliwe na siłę grawitacji. Otolity wysyłają informację o pochyleniu głowy i w odpowiedzi na przesunięcia liniowe generują siłę ścinającą działającą na plamki = zmiana ilości wyładowań nerwu przedsionkowego. Na końcu każdego kanału półkolistego znajduje się rozszerzenie tzw. bańka kanału półkolistego (bańka błoniasta), w którym znajdują się komórki zmysłowe pokryte osklepkiem (galaretowatą masą). Najważniejszym elementem ośrodkowej części układu przedsionkowego jest pole przedsionkowe w korze mózgu. Następuje w niej integracja informacji czuciowej z narządu przedsionkowego z sygnałami aferentnymi (dośrodkowymi) odbieranymi z ukł. wzrokowego oraz proprioceptywnego.

Podstawowe funkcje układu przedsionkowego:

Rejestrowanie ruchu głowy w trzech płaszczyznach, reakcja na przyspieszenia kątowe i liniowe oddziałujące na organizm

Przesyłanie informacji do Ośrodkowego Układu Nerwowego (OUN)na temat położenia głowy względem tułowia i otoczenia

Utrzymywanie odpowiedniego napięcia mięśni posturalnych

Kontrola nad odruchami ocznymi (oczopląsem, ruchami świadomymi gałek ocznych)

Możliwość utrzymywanie niezmiennego pola widzenia podczas ruchu głowy, stabilizacja obrazu na siatkówce

Objawy zaburzenia funkcji układu przedsionkowego:

Zawroty głowy, oczopląs, tendencja do upadania na stronę zajętą

Zaburzenie równowagi ciała

Cechy oscylopsji (drganie obrazu widzenia) i niestabilności obrazu widzianego (czytanie)

Wrażliwość na ruch otoczenia

Pogorszenie ogólnej sprawności ruchowej

Objawy wegetatywne (m.in. nudności, wymioty)

Typy zawrotów głowy:

Vertigo - Złudzenie ruchu, zwykle wirowego; mogą być odczuwane jako złudzenie ruchu własnego ciała względem otoczenia lub ruchu samego otoczenia. Towarzyszyć im może uczucie niestabilności postawy, bądź kłopoty z utrzymaniem równowagi

Dizzieness - Mniej specyficzne; Uczucie falowania, zapadania, kołysania, ściągania w bok, oszołomienia, usuwanie się podłoża

Zaburzenia równowagi (odczucie niestabilności, niepewności statycznej, związanej głównie z ruchem)

Lightheadness (zamroczenie, zapadanie się, zaćmienie, dezorientacja, wrażenia utraty świadomości, często wrażenie braku równowagi (ale bez obiektywnych jej zaburzeń) lub lęk przed upadkiem)

Presyncope (wrażenie bliskie omdlenia, zasłabnięcia; towarzyszą temu objawy mroczków, ciemnienia przed oczami, wrażenia „nóg z waty”, uczucia ciepła, dzwonienia w uszach, zawężenia pola widzenia, bladość, poty, nudności – w skutek zmniejszonego dopływu krwi do mózgu np. stres, spadek ciśnienia)

Zwykle jednostronne objawy słuchowe: szum, niedosłuch, pełność. W wywiadzie patologia ucha – wycieki, zapalenia, uraz Bez innych objawów neurologicznych oprócz patologii nerwu twarzowego Charakterystyka zawrotów głowy przy patologii części ośrodkowej: Vertigo rzadziej, bardziej dizziness, zaburzenia stabilności, dolegliwości trudniejsze do sprecyzowania Bez objawów słuchowych, ew. szum obustronny Początek skryty, trudny do ustalenia, nasilenie raczej stałe Z zaburzeniami lub utratą przytomności Jeśli napady to parosekundowe, niekiedy z upadkiem Zaburzenia widzenia (dwojenie, zaburzenia ostrości, mroczki, ślepota) Ruch głową bez znaczenia Mogą występować bóle głowy Zamknięcie oczu bez znaczenia Mogą występować drgawki Mogą występować objawy neurologiczne ogniskowe, oponowe itp

Możemy też wyróżnić trzy rodzaje zawrotów głowy:

zawroty napadowe (mogące trwać od kilku sekund do kilku godzin)

stałe położeniowe (zależne od pozycji głowy)

Potencjalne przyczyny występowania zawrotów głowy (25% pochodzenia błędnikowego):

Choroby ucha wewnętrznego :  Łagodne napadowe pozycyjne zawroty głowy (BPPV), zapalenie błędnika, choroba Meniere'a, uraz mechaniczny (uderzenia, upadki, wypadki komunikacyjne) lub ciśnieniowy (nurkowanie, latanie samolotem), uszkodzenie toksyczne błędnika, otoskleroza, przetoka perylimfatyczna, infekcje, wirusy, stan zapalny

Zaburzenie unerwienia błędnika:  Zapalenie n. przedsionkowego, nerwiak n. słuchowego (guz kąta mostowo-móżdżkowego), neuropatia słuchowa

Zaburzenie unaczynienia błędnika:  Niedokrwienie błędnika, krwotok do błędnika

Choroby ukł. krążenia:  niewydolność naczyń kręgowo-podstawnych, choroby serca, nadciśnienie i niedociśnienie tętnicze, choroby krwi, miażdżyca

Choroby narządu wzroku:  jaskra, wady wzroku, porażenie mięśni ocznych

Choroby ukł. nerwowego:  choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego, stan zapalny, stwardnienie rozsiane, zakażenie wirusowe, uraz głowy, zespół szyjny, guzy ośrodkowego układu nerwowego, nerwica, migrena

Choroby narządów wewn.:  zaburzenia endokrynologiczne (m.in. niedoczynność lub nadczynność tarczycy), pasożyty, alergie, zatrucie zw. chemicznymi

Zmiany strukturalne związane z procesem starzenia

Czynniki psychogenne (depresje, lęki)

Stosowanie określonych grup leków w tym leków psychoaktywnych m.in. antydepresantów

Może im towarzyszyć szereg dodatkowych objawów (często pomocnych w poprawnej diagnozie przyczyny występowania zawrotów głowy), takich jak:

oczopląs

zaburzenia wzroku bądź słuchu

niezborność ruchowa oraz zaburzenia równowagi

objawy wegetatywne (m.in. nudności, wymioty)

Przed przystąpieniem do badania przedmiotowego ważne jest dokładne badanie podmiotowe w którego skład wchodzą:

Ustalenie charakteru zawrotów głowy (opisanie uczucia towarzyszącemu zawrotom – co wiruje?)

Ustalenie okoliczności powstania (kiedy pierwszy raz? Po chorobie? Po upadku?) i pojawiania się zawrotów głowy (w jakich sytuacjach bądź pozycjach się pojawiają? Czy jest coś co powoduje że ustępują? Po jakim czasie?)

Ustalenie towarzyszących zaburzeń słuchu bądź wzroku, dodatkowych objawów (m. in. Nudności, wymioty)

Ustalenie czy zdarzyła się utrata przytomności

BPPV czyli Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Łagodne Napadowe Położeniowe Zawroty głowy)

Pacjent zgłasza nagle występujące zawroty głowy, zależne od zmiany pozycji (najczęściej wyprost z rotacją) np. kładzenie się/ wstawanie z łóżka, pochylanie się do przodu, przekręcanie się w łóżku itp.

Zawroty głowy i oczopląs występują bezpośrednio po wykonanym ruchu bądź po parosekundowym okresie utajenia po przyjęciu pozycji krytycznej

Oczopląs występuje tak długo jak występują zawroty

Pacjent może też zgłaszać nudności i wymioty jak również uczucie niestabilności i zaburzenia równowagi.

Nasilenie objawów i potem stopniowe wygaszanie w przeciągu 60 sekund

Najczęściej dotyka kanału tylnego

Może występować m.in. po urazach głowy, po infekcjach i zapaleniach ucha wewnętrznego lub jako efekt zmian zwyrodnieniowych

Rehabilitacja w napadowym położeniowym zawrocie głowy oparta jest na teorii „canalolithiasis”, która zakłada, że fragmenty uszkodzonych otolitów unoszą się w endolimfie kanału półkolistego tylnego i w krytycznym położeniu głowy cząstki te jako cięższe wędrują w kierunku ampulofugalnym (od bańki kanału półkolistego), co powoduje odkształcanie się osklepka, a w efekcie napad zawrotów. Stosowane wówczas manewry i ćwiczenia mają na celu przemieszczeniu fragmentów otolitów do przedsionka, w którym nie wywołują zawrotów głowy. Odpowiednio dobrane postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest w stanie w krótkim czasie pozbyć się odczucia zawrotów głowy na podłożu BPPV. Test Dix-Hallpike

Manewr diagnostyczny (prowokujący) przy podejrzeniu kamicy kanałów półkolistych przy BPPV. Pacjent siedzi na leżance, przekręcamy głowę pacjenta o około 45 stopni w stronę ucha zajętego. Trzymając głowę pacjenta, szybko kładziemy go na plecach tak, aby głowa była odchylona w dół około 20 stopni, cały czas utrzymując rotację. Charakterystyczne jest pojawienie się silnych zawrotów głowy oraz oczopląsu skierowanego ku podłodze – w stronę chorego ucha.

Manewr uwalniający Epley’a Pacjent leży na plecach na kozetce, z głową wysuniętą poza nią i skręconą o 45 stopni w stronę ucha zajętego (pozycja końcowa testu Dix-Hallpike). Powinien pozostać w tej pozycji około 2-3 minuty. Po tym czasie rotujemy głowę o 90 stopni w stronę ucha zdrowego. W tej pozycji pacjent zostaje również 2-3 minuty. Następnie głowę wraz z tułowiem przekręcamy o dalsze 90 stopni w stronę ucha zdrowego. Pacjent patrzy na podłogę pod kątem 45 stopni. Czekamy 2-3 minuty. Następnie pacjent siada z nogami opuszczonymi poza kozetkę. Cały czas utrzymujemy pozycję głowy. Czekamy 2-3 minuty.

Ćwiczenia pozycyjne Brandt’a-Daroff’a (utrzymanie efektów terapii) Pacjent z pozycji siedzącej kładzie się na stronę ucha zajętego z głową zwróconą w stronę sufitu o 45 stopni. W tej pozycji pozostaje 30 sekund lub do wygaśnięcia zawrotów głowy. Następnie ponownie siada i czeka 30 sekund lub do wygaśnięcia zawrotów. Potem kładzie się na drugim boku z głową również ustawioną w stronę sufitu pod kątem 45 stopni. I tak pozostaje przez 30 sekund lub do wygaśnięcia zawrotów, po czym ponownie siada. Ćwiczenie to powtarzane jest 5 razy. Omówiony cykl ćwiczeń wykonuje się 3 razy dziennie przez 2 tygodnie

mgr Robert Słodownik