Jedną z najważniejszych struktur w ciele człowiek jest przepona która jest zdecydowanie czymś więcej niż tylko głównym mięśniem oddechowym. Żeby lepiej zrozumieć istotę i rolę tej struktury zacznijmy od przybliżenia jej anatomii.
Przepona jest głównym mięśniem wdechowym w ciele człowieka jak również stanowi swego rodzaju ścianę oddzielającą jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej. Ma ona kształt kopuły z czego prawa część sięga maksymalnie do górnej krawędzi V żebra, natomiast lewa – do dolnej krawędzi V żebra. Kopuły przepony stanowią podparcie od dołu dla płuc, natomiast środek ścięgnisty przepony dla serca. Przy maksymalnym wydechu przepona może się unosić do wysokości 4 przestrzeni międzyżebrowej. Przy pełnym wdechu, przepona spłaszcza się i obniża do wysokości łuków żebrowych z przodu i XII żebra z tyłu.
Strukturalnie przepona składa się z dwóch części: ścięgnistej oraz mięśniowej – zewnętrznie otaczającej środek ścięgnisty. Część mięśniowa dzieli się na części: mostkową, żebrową i lędźwiową. Przyczepia się do tylnej powierzchni wyrostka mieczykowatego oraz rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha, wewnętrznej powierzchni żeber VI do XII (na poziomie chrząstek żebrowych) oraz do pierwszych 3 kręgów lędźwiowych (L1-L3), więzadła podłużnego przedniego oraz odpowiednich krążków międzykręgowych. Dodatkowo łączy się przednim aspektem mięśnia lędźwiowego większego oraz czworobocznego lędźwi za pomocą więzadeł łukowatych przyśrodkowego i bocznego.
Przepona posiada wiele otworów przez które przechodzą bardzo istotne struktury anatomiczne. Trzy główne to rozwór aorty, rozwór przełykowy i otwór żyły głównej. Rozwór aorty stanowi przejście dla aorty (główna tętnica w ciele człowieka, której odgałęzienia dostarczają utlenowaną krew do wszystkich organów poza płucami), żyły nieparzystej i nieparzystej krótkiej (szczególne znaczenie ma żyła nieparzysta która, oprócz zbierania krwi z tylnej ściany klatki piersiowej i jamy brzucha, stanowi połączenie pomiędzy żyłą główną dolną i górna, co w przypadku dysfunkcji jednej z nich może być alternatywną drogą powrotu krwi do serca) oraz przewodu piersiowego (największe naczynie chłonne w ciele człowieka, zbierające chłonkę z niemalże całego ciała – oprócz prawej części klatki piersiowej, szyi i głowy oraz prawej kończyny górnej). Skurcz przepony nie ma wpływu na zawartość tego otworu (jeżeli by miał dochodziłoby do ucisku naczyń krwionośnych i upośledzania przepływu krwi). Rozwór przełykowy znajdujący się po środku skrzyżowania włókien mięśniowych prawej odnogi przepony, które tworzą anatomiczny zwieracz dookoła przełyku. Zwieracz ten stanowi zabezpieczenie dla przemieszczania się części żołądka w obręb klatki piersiowej (przepuklina rozworu przełykowego) i powstawania refluksu żołądkowo-przełykowego (cofanie się treści pokarmowej i soków żołądkowych do przełyku). Oprócz przełyku przez ten otwór przechodzą jeszcze pnie obu nerwów błędnych (X nerw czaszkowy). Nerw błędny jest częścią układu autonomicznego i jego włókna przywspółczulne unerwiają wszystkie narządy klatki piersiowej (tchawica, oskrzela, opłucna, splot aortalny, przełyk, serce, osierdzie) i jamy brzusznej (żołądek, trzustka, śledziona, wątroba, jelito cienkie, początkowy odcinek jelita grubego, nerki i nadnercza). Otwór żyły głównej leży w części środkowej środka ścięgnistego, jest przejściem dla żyły głównej dolnej (główny pień żylny zbierający krew z całej podprzeponowej połowy ciała, uchodzący do prawego przedsionka serca) i prawego nerwu przeponowego. Otwór ten rozszerza się wraz z wdechem umożliwiając pompowanie krwi w stronę serca. Sprawne funkcjonowanie przepony oddechowej jest zatem kluczowym elementem optymalnego funkcjonowania wszelkich struktur przechodzących przez nią bądź będących z nią w ścisłym związku.
Poprzez struktury więzadłowe i powięziowe przepona tworzy połączenia z następującymi organami wewnętrznymi: płuca, serce, wątroba, przełyk, żołądek, jelito cienkie i jelito grube (okrężnica).
Przepona unerwiana jest przez nerw przeponowy, zawierającego włókna nerwowe z poziomu splotu szyjnego C3-C5 (głównie C4) w obrębie kręgosłupa szyjnego. Każdy nerw przeponowy (prawy i lewy) motorycznie unerwia odpowiadającą mu część przepony. Włókna czuciowe nerwu przeponowego unerwiają centralną część przepony oraz otaczającą opłucną i otrzewną. Dysfunkcja (m.in. dyskopatia na poziomie C3-C5, zmiany zwyrodnieniowe, kręcz szyi, uraz kręgosłupa szyjnego np. po upadku czy wypadku samochodowym) w obrębie kręgosłupa szyjnego zatem może mieć wpływ na prawidłową funkcję przepony.
Podczas wdechu przepona obniża się, zwiększając ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej (ujemne ciśnienie w klatce piersiowej pozwala na zasysanie powietrza do płuc), dolne żebra rotują się na zewnątrz w ruchu „rączki od wiadra”, mięśnie brzucha w skurczu ekscentrycznym kontrolują rozszerzanie się jamy brzucha w trzech wymiarach, natomiast trzewia w związku z obniżaniem się przepony, również przemieszczają się do dołu. Podczas wydechu mamy do czynienia z odwrotnym zjawiskiem. Zaburzenie tego mechanizmu może w konsekwencji powodować szereg negatywnych skutków np. płytki oddech, zmniejszoną wydajność procesu oddychania, zmniejszoną wydolność/tolerancję wysiłkową, zmniejszone ciśnienie wewnątrz jam brzusznej, zbyt duże rozluźnienie mięśni brzucha, zwiększoną lordozę lędźwiową, zbyt duże rozciągnięcie mięśni brzucha i mięśni grupy kulszowo-goleniowej, uniesienie mostka, zwiększona niestabilność w obrębie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, wzmożona aktywność mięśni przykręgosłupowych, bolesność w dolnym odcinku kręgosłupa, bolesność w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego, wzmożona aktywność pomocniczych mięśni wdechowych, zespół górnego otworu klatki piersiowej, bóle głowy czy astmę.
Poprzez skurcz a w konsekwencji zwiększenie ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej odruchowo zwiększa stabilność tułowia/kręgosłupa. Zbyt mała sprawność przepony w swojej funkcji oddechowej jest również mocno skorelowana z osłabieniem funkcji posturalnej, co w konsekwencji może być przyczyną nawracających niespecyficznych bólów dolnego odcinka kręgosłupa. Zwiększanie ciśnienia w jamie brzusznej jest również bardzo ważne dla optymalnej pracy układu wydalniczego i sprawnych procesów mikcji, defekacji i parcia.
Sprawność przepony jest bardzo istotna dla optymalnych warunków pracy układu sercowo-naczyniowego. Trenowanie świadomego, głębokiego oddychania przeponowego może mieć korzystny wpływ na obniżanie ciśnienia krwi (zarówno skurczowego jak i rozkurczowego), obniżenie częstości skurczów serca czy na wzrost natlenowania tkanek oraz zwiększony odpływ krwi żylnej z naczyń narządów wewnętrznych. Zbyt niskie ustawienie przepony (w pozycji wydechowej) powodujące zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej może przyczyniać się do utrudnionego odpływu krwi żylnej z narządów wewnętrznych oraz kończyn dolnych. Może skutkować to w konsekwencji powstawaniem żylaków kończyn dolnych lub żylaków odbytu (hemoroidów).
Ograniczenie ruchów przepony lub ich brak należy spodziewać się ograniczonej funkcji oddechowej lub dysfunkcji oddechowych. Zbyt wysokie ustawienie przepony może powodować zmniejszoną ruchomość klatki piersiowej podczas wdechu, zaburzenie powstawania właściwego podciśnienia w klatce piersiowej podczas wdechu, przez co zmniejsza się wentylacja i ilość tlenu docierającego do pęcherzyków płucnych a dalej do wszystkich tkanek organizmu.
Praca przepony, poprzez rytm oddechowy i regulację częstości skurczów serca (tętno), odzwierciedla również równowagę pomiędzy działaniem współczulnej i przywspółczulnej części autonomicznego układu nerwowego. Aktywność części współczulnej jest większa podczas wdechu (wzrost tętna), przywspółczulnej – podczas wydechu (obniżanie tętna). Zaburzenie lub przewaga którejś z faz może powodować przewagę odpowiedniej części układu autonomicznego, znajdującą odzwierciedlenie między innymi w prawidłowym funkcjonowaniu narządów wewnętrznych, unerwianych przez układ autonomiczny. Zaburzenie fazy wydechu (wysokie, wdechowe ustawienie przepony) skutkujące przewagą układu współczulnego, którego wpływ na narządy wewnętrzne to m.in.: hamowanie wydzielania i perystaltyki oraz skurcz naczyń krwionośnych w ścianach żołądka, jelita cienkiego i jelita grubego, rozkład glikogenu wątrobowego, hamowanie wydzielania insuliny z trzustki, hamowanie diurezy w nerkach, hamowanie pasażu stolca w części dystalnej jelita grubego czy wstrzymanie moczu w pęcherzu moczowym.
Przepona jest również bardzo ściśle związana z odpornością organizmu poprzez regulację krążenia chłonki (limfy) i jej powrót do układu krążenia. Dzieje się tak dzięki dużej ilości węzłów chłonnych zbierających chłonkę z przestrzeni otrzewnowej i trzewi. Specjalne otwory wewnątrz przepony (tak żeby chłonka mogła się przedostać pod opłucną przeponową), jak również podciśnienie wytwarzane podczas oddychania przeponowego, również stymulują krążenie chłonki. Nieprawidłowa postawa (m.in. zaokrąglone plecy, powiększona kifoza w odcinku piersiowym kręgosłupa, skolioza) i zmieniony rozkład ciśnień w jamach ciała, mogące być zarówno przyczyną jak i konsekwencją nieprawidłowego funkcjonowania przepony, mogą mieć bardzo duże znaczenie dla naszej odporności.
Wszelkie procesy zapalne jak również wszelkiego rodzaju zabiegi operacyjne w obrębie klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy mogą mieć wpływ na powstawanie tkanki bliznowatej i zrostów, w konsekwencji zmniejszając ruchomość przepony (bezpośrednio lub pośrednio poprzez wpływ na ruchomość klatki piersiowej czy narządów wewnętrznych). Może to skutkować ograniczeniem funkcji przepony i powstawaniu dysfunkcji opisywanych powyżej.
Poznawszy trochę bardziej przeponę przyszła pora na zadanie pytania – jak w tym wszystkim odnajduje się fizjoterapia, terapia manualna czy osteopatia? Zaczynamy od zebrania dokładnego wywiadu w którym zwracamy uwagę m.in. na zaburzenia oddechu, odczucia towarzyszące oddechowi jak ból, trudność, głębokość jak również na wcześniej wspomniane zaburzenia takie jak refluks, bóle dolnego odcinka kręgosłupa czy obrzęki kończyn dolnych. Podczas obserwacji skupiamy się postawie (asymetrie w kształcie klatki piersiowej, powiększone krzywizny fizjologiczne) oraz na jakości, ilości i symetrii ruchów klatki piersiowej podczas wdechu i wydechu co następnie potwierdzamy w badaniu manualnym.
Nasze oddziaływanie terapeutyczne (w zależności od znalezisk z naszego badania”) możemy rozpocząć od pracy z kręgosłupem szyjnym skupiając się na przywróceniu swobodnego przepływu impulsów nerwowych do przepony za pośrednictwem nerwu przeponowego. Schodząc niżej skupiamy się na ewentualnej poprawie ruchomości żeber i segmentów kręgosłupa piersiowego przywracając elastyczność klatce piersiowej oraz okolicznym tkankom. Przechodząc do samej przepony możemy oddziaływać na każdą jej część mięśniową w sposób mniej lub bardziej bezpośredni np. technikami na odnogi przepony bądź na przyczepy części żebrowej. Ważne jest również sprawdzenie i zaadresowanie wszelkich blizn oraz organów wewnętrznych mogących wpływać na zaburzenie ruchomości przepony np. blizna po cesarskim cięciu czy podwyższone napięcie w obrębie żołądka. Bardzo istotna jest również korekcja postawy połączona z nauką prawidłowego oddychania przeponowego. Ten ostatni element jest też kluczem do utrzymywania się efektów terapii a jednocześnie jest „najprostszą” rzeczą jaką pacjent może (i powinien) robić samemu w domu. Przykład ćwiczenia świadomego oddychania przeponowego: w leżeniu na plecach, z nogami zgiętymi w kolanach i stopami ustawionymi na podłożu, dłonie leżą odpowiednio na mostku oraz na dolnym aspekcie klatki piersiowej, pomiędzy łukami żebrowymi; wdychając powietrze nosem i wydychając ustami, dłonie kontrolują ruchy klatki piersiowej, zwracając uwagę żeby dłoń która jest niżej unosiła się bardziej, tak jakbyśmy nabierali powietrze „w dolne żebra” lub „do brzucha” (ważne żeby nie było to bierne wypchnięcie brzucha na bezdechu); należy zwrócić uwagę żeby wydech był przynajmniej tak samo długi jak wdech a obie fazy były spokojne i głębokie.
