Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL

mgr Mateusz Małachowski

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego

Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego zaliczamy niekontrolowane ruchy stawu kolanowego, powstające w wyniku nagłej zmiany kierunku biegu, gwałtownego hamowania, a także zderzenia dwóch zawodników. W związku z tym faktem do uszkodzenia ACL często dochodzi podczas uprawiania sportów takich jak: piłka nożna, koszykówka, rugby, narciarstwo, sporty walki, futbol amerykański, lekkoatletyka. ACL powstrzymuje przednią translację kości piszczelowej względem kości udowej czyli chroni przed przesuwaniem się do przodu piszczeli względem uda. Ponadto chroni przed nadmierną rotacją, szpotawieniem i koślawieniem kolana. Zdrowe ACL wytrzymuje siły od 2160 N do 2500 N a jego wytrzymałość wzrasta z wiekiem.
Należy pamiętać, że więzadło nie ma funkcji naprawczych, zszycie więzadła oraz jego zbliznowacenie daje późne niestabilności kolana.

Więzadło krzyżowe przednie może na skutek urazu zostać rozciągnięte, naderwane lub całkowicie przerwane. Przy czym może dojść do uszkodzenia innych struktur. Najczęściej jest to łąkotka przyśrodkowa przyczepiająca się do ACL swoim przednim rogiem oraz także często chrząstka stawowa.

Następną strukturą, która równie często ulega uszkodzeniu wraz z więzadłem krzyżowym przednim jest więzadło poboczne piszczelowe (MCL). Wraz z uszkodzeniem łąkotki przyśrodkowej (MM) dają one „triadę O’Donoghue’a”.

Zabieg rekonstrukcji artroskopowej ACL

W chwili obecnej medycyna daje duże możliwości rozmaitych technik zabiegowych rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Firmy produkujące różne materiały allogenne, elementy do mocowania przeszczepu czy ośrodki oferujące zabiegi, prześcigają się w coraz nowszych metodach rekonstrukcji jak i obiecywanym coraz krótszym czasie powrotu do pełnej sprawności po zabiegu.

Niektóre rodzaje rekonstrukcji ACL:

wolny przeszczep 1/3 więzadła rzepki (kość – więzadło – kość) BPTB,

wolny przeszczep ścięgna ST i GR (mięsień półścięgnisty i mięsień smukły),

inne przeszczepy autogenne z mięśnia czworogłowego uda, pasma biodrowo-piszczelowego,

przeszczepy allogenne: sztuczne (Jewel ACL, LARS itp.), mrożone itd.,

odtwarzanie ciągłości więzadła – stosowanie pomostów, opasek (technika internal bracing).

Należy jednak pamiętać, że podstawowym wyznacznikiem gojenia się tkanki miękkiej powinna być przede wszystkim fizjologia.

Leczenie tkanki dzielimy na:

fazę zapalną – 5-7 dzień,

fazę proliferacji – 5-21 dzień,

fazę konsolidacyjną – 21-60 dzień,

fazę przebudowy/remodelingu – 60-360 dzień.

Czyli fizjologicznie tkanka goi się niezależnie od techniki zabiegowej rekonstrukcji ACL rok czasu.

Fizjoterapia po rekonstrukcji ACL

Na dzień dzisiejszy nie ustalono jednego, idealnego schematu fizjoterapii po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Dlatego też stosuje się odmienne sposoby rekonstrukcji, inne terminy i czasy stopniowego usprawniania stawu kolanowego, a prawie każdy szpital przyjął własną doktrynę leczenia po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, są jednak pewne elementy powtarzające się w różnych planach rehabilitacji.

Chłodzenie

Stosuje się je w celu zmniejszenia bólu i obrzęku. Chłodzić staw można poprzez zabiegi krioterapii, mankiet Cryo Cuff lub żele, mrożonki itp. Należy jednak pamiętać, że zimno powoduje spowolnienie metabolizmu tkankowego co może wydłużyć czas przebudowy przeszczepu.

Zimne okłady można stosować w procedurze RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) gdzie przy stosowaniu okładów, kompresów, mankietu Cryo Cuff noga powinna być dodatkowo kompresowana przez np. bandaż, mankiet) i podniesiona powyżej poziomu serca (zalecana pozycja leżąca z uniesioną nogą na poduszkach).

Ruch bierny za pomocą szyny CPM (czy warto?)

Jednym z głównych powikłań rekonstrukcji ACL jest ograniczenie ruchomości stawu kolanowego stąd duża popularność szyny CPM, która przyspiesza usuwanie obrzęku, pomaga zwiększać zakres ruchu lecz także może wpływać negatywnie na czucie głębokie stawu, tym samym „rozleniwiać” kolano oraz zwiększać wewnętrze krwawienie w stawie. Pacjent najczęściej w trakcie zabiegu z szyną CPM nie skupia się na ruchu. Ne myśli o zachodzącym ruchu. O wiele lepsze perspektywy daje ćwiczenie z piłką gimnastyczną gdzie pacjent ruch wykonuje samodzielnie, myśląc o ruchu podczas ćwiczenia.

Ćwiczenia w otwartym i zamkniętym łańcuchu kinematycznym

Ćwiczenia w otwartym łańcuchu kinematycznym (OŁK) to takie, gdzie część dystalna (stopa, podudzie) porusza się a część proksymalna (biodro, udo) jest stabilizowana.

Ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym (ZŁK) to ćwiczenia, gdzie dystalna część kończyny (stopa) jest unieruchomiona - ściana, podłoga, a część proksymalna (biodro, udo) jest ruchoma - przysiad, stanie na jednej nodze.

Lepszymi ćwiczeniami pod względem naprężeń implantu ACL są ćwiczenia w ZŁK. Podczas ćwiczeń tych zachodzi kokontrakcja (wspólna praca prostowników i zginaczy stawu kolanowego), która powoduje lepszą stabilizację stawu. Ćwiczenia w OŁK nie wpływają niekorzystnie na kolano pacjenta. Ćwiczenia powinien indywidualnie dobierać fizjoterapeuta – będą one zależne od fazy rehabilitacji.

Ćwiczenia na niestabilnym podłożu.

Ćwiczenia te mają bardzo duże znaczenie dla ACL. Więzadło krzyżowe przednie zawiera bardzo dużą ilość proprioreceptorów, które określają położenie stawu, ruchu, napięcia, informują o czynnikach uszkadzających. Ćwiczenia świadomej powtarzalnej aktywności pozycyjnej rozwijają kontrolę ze strony wyższych ośrodków mózgowych. Dodawane do ćwiczeń techniki odwracania uwagi wpływają z kolei na rozwój kontroli podświadomej, natomiast ćwiczenia kontroli i utrzymywania równowagi na kontrolę ze strony pnia mózgu.

Terapia manualna

Bardzo ważny elementem rehabilitacji po rekonstrukcji ACL jest terapia manualna. Stosuje się takie techniki jak zaawansowane techniki tkanek miękkich, techniki rozluźniania mięśniowo-powięziowego, masaż tkanek głębokich, mobilizacje tkanek za pomocą narzędzi (IASTM), mobilizacje stawowe. Ważne jest aby podejście do pacjenta było holistyczne. Bardzo często pracy wymaga cała kończyna w tym staw skokowy, stopa, podeszwa stopy, biodro, miednica, kręgosłup. Istotnym elementem może okazać się uwalnianie przepony oraz praca na mięśniach podpotylicznych, szyi.

W naszym centrum rehabilitacji FizjoSystem stosujemy wszystkie z powyższych technik. Posiadamy duże doświadczenie terapeutyczne w pracy z pacjentami po rekonstrukcjach więzadłowych i zabiegach na chrząstce, wycięciu, plastyce łąkotek.

mgr Mateusz Małachowski